目前靜脈曲張治療的現存問題及進展現況 @ 賴曉亭醫師的部落格

台北榮總心臟血管外科中心綜合醫院(中心診所)

台北中山醫院血管外科

賴曉亭

目前靜脈曲張治療的現存問題及進展現況

以往對靜脈曲張都曾經採用過各種方式治療，但目前在治療靜脈曲張方面事實上也取得很大的進展和成果。不過綜觀全局，但在治療靜脈曲張仍然存在了一些問題。

跨大藥物治療成效

一般人經常會問這麼個問題,是否可以開藥物來治療靜脈曲張？而不須手術治療？

沒有，吃藥是無法改善靜脈曲張的，多年來經過測試沒有證據明確表明，乳膏劑或藥品是在治療靜脈曲張有效。藥物治療的主要目的，只能減缓靜脈曲張症狀而不能治療真正的病根或延緩其病情。故需要更多的研究證實，以確定它是否有效。

但有部分醫療院所經常跨大药物治療成效,事實上確實值得討論。因药物在臨床上也只能做為下肢靜脈曲張的輔助治療而已，而且長期服用在金錢及時間花費上少不了，病人最後還是選擇了手術治療。那麼治療所花費的時間和精力就顯得浪費了。

過度信心的醫療
靜脈曲張手術是一項較為普通的手術，術前的診斷對於大部分病人來講應該比較簡單明確。應該說，對於一位有經驗的血管外科醫生來講，通過檢查就可以明確診斷。為何以往一般手術完後追蹤復發率相當高,這樣看來靜脈曲張手術雖是一項較為普通的手術但事實上也是非常複雜的,已往絕大部分病人在術前並未做詳實檢查因而導致做不完整手術,幸好近年來超音波影像及微創手術的進步在術前可精確診斷是否存有許多靜脈結構解剖異常,對靜脈曲張手術復發問題已大大的減少。

手術選擇的方式不一致

治療靜脈曲張手術的方式過多,眼花撩亂,但也有其個別利弊存在,傳統上的靜脈曲張手術是剝離大隱靜脈主幹同時對小腿曲張靜脈做多處切口剝離術，手術需全身，硬膜外或腰椎麻醉下實施方式由於切口多，創傷較大，使得病人需住院時間一般在一周左右。

旋切靜脈刨吸術(Trivex) 是針對小腿廣泛靜脈曲張的患者而設計的, 需全身，硬膜外或腰椎麻醉下實施，於嚴重曲張靜脈外正常小腿皮膚上做2個1-1.5公分切口, 但僅僅解决了小腿曲張靜脈的問題。然而，靜脈刨吸術不適用於大隱靜脈主幹的處理。需住院，手術時間較長及術後傷口較痛, 看上去切口少而小，但是皮下的創傷非常大，淤血情况較為嚴重，術後復原較慢需要绷带包紮時間較長，一般病人較難以接受。還有刨吸術嚴格來說並不屬微創。

內視鏡筋膜下交通肢結紮術 : 是針對小腿閉鎖不全交通枝靜脈曲張患者而設計, 採用內視鏡方式實施筋膜下將閉鎖不全交通肢結紮.由於傷口小加上組織傷害小故復原較快.但也需全身或腰椎麻醉及住院。手術時間拉長及術後傷口較痛加上內視鏡視野限制毫無疑問的易遺漏許多閉鎖不全交通枝是其缺點。但不適用於大隱靜脈主幹的處理也是其缺點之一。

硬化劑注射無需麻醉，費用較低。但是問題也多。主要純硬化劑注射存在着巨大的風險,一是硬化劑注射液外滲的話，可導致皮膚壞死。另外是硬化劑一旦流入深靜脈，可導致血栓形成，嚴重者發生肺栓塞. 幸好國際上及我們對硬化劑注射做了一系列新改良，應用二氧化碳微泡沫技術，對蜘蛛狀及網狀微小靜脈曲張的患者治療有效，但對閉塞效果更好的同時，也减少硬化劑的濃度和用量，避免了過去高濃度硬化劑所引發的嚴重併發症。然而，硬化劑注射對於大隱靜脈主幹的處理效果並不好。

近年来，靜脈曲張的微創治療方式逐漸顯現。 靜脈内雷射腔閉合術（EVLT）是利用特殊波長的雷射光，通过光纖傳入到大隱靜脈主幹進行閉合，此技術一定程度避免了抽剝大隱靜脈所带來的一些併發症。如：血腫、隱神經損傷、傷口感染等。 和雷射光類似治療原理的技術還有：靜脈内射頻閉合術(RF)技術。這2项技術的共同點都是避免了大隱靜脈剝離。也是目前針對一般靜脈曲張患者是比較好及最新的一種方式, 手術時間也短30-40分便足夠, 可採用局部麻醉進行, 術後15分鐘便可下床活動,治療後更鼓勵病人正常行走，也可保持正常活動.也安全其效果也好,不需住院。不久將來我們醫院也將引進超級快速黏膠閉合術對靜脈曲張的治療開拓另一方新的境界。

目前在專業的靜脈疾病治療中心，會採取「整合式治療」，也就是根據個別病人靜脈曲張的原因、異常靜脈所在的位置，區域大小及口徑、深度選擇合適的先進技術，並予以整合，以求最好的治療效果。靜脈曲張因下肢體靜脈系統太多也太複雜，尤其演變成靜脈曲張，也非使用單一治療方式便可解決，除非是單純的大小隱靜脈曲張，故對於小腿的曲張靜脈，往往還得合併顯微微創剝離術的參與整合才能達到最好完美療效。有不少醫療機構在選擇手術方式上依賴於該機構所擁有的設備，而不是針對病人的具體病情。因每一種設備都有其優點和缺點，要根據病人的具體病情選用其中一種或整合便可千萬不可跨大。

治療效果的評估

靜脈曲張本身除了外觀上的改便影響美觀以外，本身對身體並無大礙，除非是靜脈曲張臨床上有症狀及日後發展所發生的一些併發症，才會影響病人日常生活。所以治療曲張靜脈的主要目的是防止並阻斷這些併發症發展或是出於美觀的目的。對於曲張靜脈的效果應該着重於病人的自身感受和生活品質有無改善。

術後複發率的問題

依據許多文獻報告, 大多數的復發和醫生的臨床經驗和手術技術不完全也是有關的。 因為缺乏靜脈曲張手術經驗的醫生,或是採用傳統手術的話,術後併發症的發生及日後復發也是免不了的近年來超音波影像及微創手術的進步對靜脈曲張手術復發機率已大大的降低, 因目前在手術前已使用精確超音波影像診斷以瞭解是否存有許多靜脈解剖結構異常針對靜脈曲張的成因、血液逆流位置, 訂定治療策略,若沒有這些超音波影像配合,就容易造成治療失敗及術後復發的現象。例如有些醫院僅採用硬化劑注射在短期内曲張靜脈確實會消失，但是由於主幹靜脈没有處理而導致大部分病人在數年後會複發。對於雷射光和射頻微創術的評估，這幾年也發現如果不是有經驗的醫師操作，大隱靜脈主幹有可能出現再通現象而導致複發。

總之 ,治療靜脈曲張的方式雖多,但選擇適合患者方式必須要有經驗的醫師才能勝任，不能誰意告知病人什麼方式是最好的，最好是經過術前詳細評估及超音波影像檢查後根據個別病人靜脈曲張所在的位置、異常靜脈解剖結構、原因，選擇適當的技術，並予以整合，也就是目前在專業的靜脈疾病治療中心常採取的「整合式治療」，因隨着微創技術的進步和住院時間的縮短甚至不需住院(當日手術) 避免了脊髓穿刺半身麻醉或氣管插管全身麻醉,以期求最好最安全的治療效果。使靜脈曲張的治療變得方便簡易，這樣一來原來對手術有恐懼及顧慮的病人就會重新選擇手術治療。