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靜脈腔內雷射合併微創顯微術治療靜脈曲張-再現漂亮美腿

                               賴曉亭

台北榮總心臟血管外科  中心綜合醫院(中心診所)

什麼是靜脈曲張？

靜脈曲張(俗稱浮腳筋,靜脈瘤)大都發生在下肢，由於人類是直立行走的,若下肢靜脈瓣膜閉鎖不全會造成靜脈逆流,由於地心引力關係引發靜脈壓力增加,使靜脈管壁慢慢擴張起來導致表淺靜脈蜿蜒而曲張，靜脈曲張不僅是它表淺靜脈青筋明顯浮現,彎彎曲曲像蚯蚓般,也好像蜘蛛網般地死纏著你，不僅是青筋浮現時的可怕條條青籃顏色，它還顯出凹凸不平，加上時間一久了還會造成下肢體水腫及皮膚病變。

下肢靜脈曲張是周邊血管疾病中最長見的血管疾病之一，最煩的是想要徹底治療好它，真的沒那麼容易。經由此介紹，可以瞭解下肢靜脈曲張的流行分佈與病因，症狀與臨床發現，及採用非常先進的一次使用多種方式整合治療下肢靜脈曲張並一次完成，達到完美地步且再現漂亮美腿。

流行分佈
   據報導估計 20-25% 的女性與 10-15% 的男性有下肢靜脈曲張的情形。女性因荷爾蒙

影響，例如青春期、懷孕、停經及使用避孕藥等，都發生靜脈曲張機會明顯女性比男性高。靜

脈曲張的根本原因是腿部靜脈管壁及瓣膜結構強度不足，此為體質因素，臨床發現靜脈曲張的

發生百分之七十是因年長或家族遺傳性因素也有關，常見母女或姐妹同時罹患靜脈曲張。而

年紀增長也是造成靜脈曲張原因之一，就跟身體其他器官會隨著年紀而老化一樣，一般來說，

年齡越長則血管壁越沒有彈性，同時靜脈瓣的功能也較差，因而產生靜脈曲張。但過於肥胖及

需要長期站立工作的人，因腹腔內及腿部壓力上升,導致下肢靜脈回流更困難也是靜脈曲張主要

高危險侵略族群對象。其他疾病如深部靜脈病變也會造成靜脈曲張，如深部靜脈發育不全，深

部靜脈血栓阻塞或閉鎖不全。

 靜脈曲張的原因

一般而言, 心臟為一幫浦將血液由動脈送至全身。再經由靜脈送回心臟。下肢體沒有心臟而

腿部的肌肉收縮類似心臟幫浦可將腿部靜脈血液送回心臟。在我們走路或運動時，腿部肌肉

擠壓靜脈，而將血液推回心臟。但人為直立的動物，除睡覺外，大都是站或坐。腿部靜脈血

液，受地心引力影響，在無任何構造阻止下，會逆流至腳底。所以腿部靜脈演化出特殊構造

-靜脈瓣膜，如同活門閥一樣，防止血液逆流，所以當我們走路或運動時，運作腿部肌肉幫浦

，將靜脈血液推擠向上，此時靜脈瓣膜順勢打開，讓血液流回心臟。當我們不動，或站或坐時

，血液受地心引力影響往下逆流，但健康的瓣膜，可防止靜脈血液逆流至腳底。靜脈曲張的成

因，即是腿部靜脈管壁及瓣膜因結構強度不足，導致管壁擴張及瓣膜閉鎖不全。靜脈血液因此

出現向下逆流，靜脈內壓力隨之上升，下肢靜脈長期處在高壓狀態，日積月累導致靜脈血管擴

張，靜脈曲張就此形成。(圖 1-A,B,C) 。由於擴張後逆流情況會更嚴重, 形成惡性循環。

          (圖 1-A) 

                 (圖 1-B)

 (圖 1-C)表淺下肢靜脈曲張顯現條狀類似蚯蚓的青筋

靜脈曲張的臨床症狀與徵象

下肢靜脈因為瓣膜功能不良造成擴大後, 顯現出凹凸不平,蚯蚓般的表淺靜脈血管浮現等不雅外觀外(1-C), 靜脈曲張除在皮膚與肌肉組織也因而受到不正常的腿部靜脈壓高壓上升, 靜脈血液淤積在下肢體,防止組織內代謝作用後廢物排出的效率,因此下肢會腫脹, 酸痛,灼熱,皮膚癢,或沉重感,將腿平放或抬高會改善,以淺層的下肢靜脈曲張而言, 輕微者腿部皮膚只有細細的紫紅色血管出現 或是出現網狀的血管擴張,嚴重的人腿部會突出條狀類似蚯蚓的青筋或一顆顆縣像樹瘤般的硬塊結節.經常兩腿粗細不一,下肢靜脈曲張部位肢體比較腫脹.日子一久皮膚易應因色素沉著而變色,出現鬱積性皮膚炎或潰瘍,尤其在足踝內側部位,(圖 2-7) 復發性血栓靜脈炎,蜂窩性組織炎,甚至大出血等。

(圖 2-7):表淺下肢靜脈曲張不治療後引發之併發症

        (圖 2) :腿腫

(圖 3):右下肢會腫脹及蜂窩性組織炎

(圖 4):表淺下肢靜脈曲張合併表淺靜脈炎  

(圖 5):表淺下肢靜脈曲張顯現條狀硬化

    合併色素沉著,皮脂硬化

(圖6):色素沉著變色,出現潰瘍,鈣化

皮脂硬化及靜脈濕疹,鬱積性皮膚炎

(圖 7):肢靜脈曲張合併色素沉著變色,皮下組織變硬增

 厚纖維鈣化並出現潰瘍,鬱積性皮膚炎,濕疹

如何治療靜脈曲張？

以現今醫學的發展，靜脈曲張的治療方法已經相當多元化，除了提供患者最直接的治療方式，也可以整合多種治療方法一次完成，讓治療成果安全又有效率。靜脈曲張的治療可以簡單地以彈性襪壓迫，也可能複雜到必須施行靜脈分流血流改道工程手術，只要有正確的診斷，以及選擇適當的治療方法，治療原則，是阻斷血流至瓣膜關閉不良的曲張靜脈，並將靜脈血流改道至功能良好的正常靜脈，藉以恢復循環。因靜脈有豐富廣大的側枝循環，網狀系統，所以不必擔心沒有足夠靜脈迴流至心臟。

大部份患者，在接受靜脈曲張根除治療後，癒後都極佳，可解決長久以來靜脈曲張對生活帶來的困擾。

   一般來說，靜脈曲張的治療方式，可以分為二大類：一是保守療法，例如彈性襪；另一是根除治療，如外科手術、靜脈腔內雷射，射頻，微創顯微靜脈切除術及泡沫硬化劑注射治療。治療方法的選擇，會因患者個別狀況而有差異，目前在專業的靜脈疾病治療中心，會採取「整合式治療」，也就是根據個別病人靜脈曲張的原因、異常靜脈所在的位置，區域大小及口徑、深度，有其適用上的差別在選擇合適的先進醫學技術及器械治療，並予以整合一次完成，以求最好的治療效果。此外，靜脈曲張治療後的保養也相當重要，可以有效預防靜脈曲張的復發。

靜脈曲張的治療

而傳統外科抽除手術(圖 8)一般都採取全身或半身麻醉下,在大腿內側延鼠蹊部開ㄧ個約為3-5公分的切口，有3到5個大隱靜脈分枝,都須個別分開截斷結紮,爾後在股卵圓孔處找到大隱靜脈股靜脈交界處截斷並結札大隱靜脈.然後在足踝內側或大腿下內側做一橫2公分切口,將大隱靜脈分離截斷,而遠端結紮.利用醫療專用的鋼絲通條由近端進入大隱靜脈，並順著大隱靜脈延伸到腹股溝大隱靜脈股靜脈交界處，固定後把整條「曲張大隱靜脈」抽除。小腿部位有筋膜下交通肢閉鎖不全,則採用Linton氏手術(Linton’s operation).於小腿內側做一10-15公分的縱長切口(圖 9)，於筋膜下將閉鎖不全交通肢結紮.由於傳統大隱靜脈抽除手術不僅傷口較大較多，抽除靜脈時，血管周圍軟組織會受到較多的傷害，與靜脈併行的神經也可能受傷，也因此有較多的併發症。又因為傷口大必須全身或半身麻醉及住院，因此有一定程度的危險性。 一般而言，病人需要請假住院以接受手術治療, 並且需休息數日。 傷口約一週後拆線，由於傷口較大， 難免會留下疤痕。

(圖 8)傳統抽除手術：在腿部開兩個約為2-5公分傷口

(圖 9)傳統Linton’s 手術結紮交通枝

近幾年來由於科技的進步及微創手術的發展,加上為美容目的導致微創無疤痕手術之盛行, 一般人為工作打拚加上忙碌, 大多數患者皆不願意因小疾病而住院,尤其是下肢靜脈曲張, 故引進靜脈腔內雷射治療 (Endovenous Laser Therapy,EVLT)在靜脈腔內雷射光纖移動過程路徑釋放雷射光能量中引起血管內膜廣泛的產生熱損傷及收縮以破壞曲張靜脈血管,因而導致曲張靜脈閉合,最後逐漸纖維化和吸收.

靜脈腔內雷射合併微創顯微小切口術治療方法

     下肢靜脈曲張有大有小, 各有適合的治療方式。 沒有一種治療方式可以解決所有的下肢靜脈曲張症， 最好的選擇應該是根據靜脈曲張的大小,部位,與需求而採用適當方式治療。目前針對原發性下肢靜脈曲張近期有靜脈腔內雷射治療靜脈曲張的引進,加上我們合併實施微創顯微小切口術治療下肢靜脈曲張主要是以它同時是微創手術,美觀,無痛,及復原快的好處 在臨床得到顯著效果,我們使用此項技術的經驗以加惠患者.

   什麼是『靜脈內雷射治療』(圖 10): 由於醫療科技的進步，現在可使用針頭與導管將光纖引入血管內進行雷射治療, 因此幾乎沒有傷口; 由於波長 810 nm 的二極体雷射光在血管內部發射, 會被血液吸收而將能量均勻的傳導到靜脈內壁, 造成靜脈管的萎縮, 這是近幾年來發展出最新的治療方式, 手術前以油性色筆標記出下肢體靜脈曲張範圍,並使用双功彩色超音波檢查顯示曲張大隱靜脈及閉鎖不全交通枝,採用局部麻醉.於大腿內踝側上經大隱靜脈主桿穿刺後置入0.035英吋導絲,並順導絲導引置入5F導管,退出導絲後將雷射光纖插入導管內. 隨後連接二極体雷射儀 (Diomed Inc. United Kingdom),可見雷射光纖頂端紅色光標在靜靜脈導管內, 並將其定位在大隱靜脈遠離隱靜脈股靜脈交界處1.5 公分處, 然後將導管退出1 公分,使雷射光纖露出導管外.設定雷射光發射功率為14W,若靜脈走向較表淺則使用12W功率,釋放脈衝1 秒, 間隔1秒,一邊發射二極體雷射光能量,一邊以每秒3-5 mm 速度同步後撤導管同時沿雷射路徑按壓使病变靜脈閉合且避免血栓.若直接經大隱靜脈主桿穿刺失敗可經大腿內踝側經皮膚做一0.2-0.3公分微創顯微小切口分離大隱靜脈,遠端截扎,近端插入導絲及導管,並置換雷射光纖插入導管內. 隨後連接二極體雷射儀. 為求美觀,及完整治療下肢靜脈曲張,其它部位曲張的分枝或因交通枝閉鎖不全所引起曲張靜脈則加上微創顯微小切口術,使用11號小尖刀或粗針頭在小腿皮膚上做一微創顯微小切口,並應用小鉤針將曲張靜脈鉤出. 術後15分鐘便可下床活動,同時使用彈性繃緊包紮1-2天後改穿醫用彈性襪二星期到一個月.治療後鼓勵病人可正常行走，此後可保持正常活動,避免劇烈運動.可能會有輕微的不適和局部红腫。適當服用止痛药可缓解。由於使用針頭將導管引入血管內, 因此幾乎沒有傷口, 對於血管周圍的組織破壞也大為減輕。並且為了避免傳染疾病, 每套器材都是使用一次就丟棄。 如果病人願意選擇這種治療方式, 必須為每個病人都準備一套專用的雷射導管組。

(圖 10)靜脈腔內雷射治療 (Endovenous Laser Treatment -- EVLT) 

臨床結果及經驗

使用靜脈腔內二極體雷射合併微創顯微小切口術治療靜脈曲張患者共靜脈曲張靜脈內雷射治療千例以上經驗患者總數：1,047例 (2002/8/1至2009/11/30) 性別統計：男性：350例，女性：697例男女比例：1：2 平均年齡：59歲(20-93歲),發現靜脈曲張平均時間:17年(8-45年)主要職業：家庭主婦、老師、勞工,職業分部: 家庭主婦 461(44%),老師 314(30%), 勞動階層 209(20%), 其它63(6%). 尋訪醫師目的及症狀 ; 第一級: 微血管擴張及蜘蛛狀靜脈曲張 0 ,第二級: 突出條狀類似蚯蚓的青筋(無症狀)52 ( 5%), 第三級: 突出條狀類似蚯蚓的青筋(腿部腫脹、酸痛、沉重、疲勞、水腫、灼熱感、癢、半夜抽筋等症狀 ) 733 ( 70%), 第四級: 發生靜脈曲張合併症(皮膚易應因色素沉著而變色出現鬱積性皮膚炎或溼疹,蜂窩性組織炎,淋巴炎及表淺靜脈炎,愈合潰瘍, 樹瘤般的硬塊結節,潰瘍) 262 ( 25%).

於大腿內踝側上經大隱靜脈主桿穿刺後置入雷射光纖插入導管內. 隨後連接二極体雷射儀並發射雷射光閉合曲張大隱靜脈, 其它部位曲張的分枝或因交通枝閉鎖不全所引起曲張靜脈則實施微創顯微小切口剝離曲張靜脈. 術後結果顯示: 全部患者術後檢查顯示大隱靜脈曲張完全閉合, 患者術後下肢酸脹感,沉重, 疲勞,水腫,灼熱感,癢也逐漸消失,站立後曲張靜脈也消失,在追蹤過程並無殘存手術手術疤痕現象. 並經彩色操超音波檢查大隱靜脈腔內並無血管再通情形及靜脈瓣膜逆流現象.僅有少數5例患者在早期採用硬膜外麻醉,而住院1天僅有56例,在我們臨床分析, 但雷射光能量卻很少會傳導到血管周圍, 因此對於血管周圍的組織破壞也大為減輕, 如果加上適當的麻醉液注射於血管周圍, 可將併發症降到最低。追蹤僅有37條(3.5%)小腿肢體再站立後有小部分殘存曲張靜脈,患者再採用局部麻下實施顯微小切口剝離殘存曲張靜脈.少數數病例沿雷射閉合處有條索狀硬塊,約4-5周後便消失.下肢皮下輕微淤血現象都在術後1-2天拆除繃帶後發現,發生率較高,高達80%,但皮下淤血的部位大都在接受微創顯微小切口剝離曲張靜脈的小腿區,約2-3周後便消失.並無皮膚灼傷,皮膚麻木等隱神經受傷以及深部靜脈血栓及肺栓塞現象. 發生術後局部小腿組織蜂窩組織炎的有3例肢體(0.2%),其中一例本身就有小腿潰瘍,經抗生素及局部換藥都已復原.合併有28例肢體慢性潰瘍的患者都在短期2-4周內潰瘍愈合. 67例患肢有皮膚色素沉著和濕疹皮膚炎在手術後獲得明顯改善.

手術進行時間約 30-45分鐘, 可利用簡單的麻醉於門診手術進行, 因此避免了半身麻醉, 危險性也比較低。也因為幾乎無傷口, 大大降低了感染的可能性。病患可以即刻便可下床活動並立即正常行走,馬上可回到公司上班或回家恢復正常生活，避免了請假與住院的不便。靜脈腔內雷射合併微創顯微小切口術完整治療下肢靜脈曲張,手術時間短, 併發症少,患者復原快, 而於一般傳統抽除手術須採用腰椎或硬膜外麻醉及住院一星期,因此靜脈腔內雷射光治療下肢體靜脈曲張技術是治療體靜脈曲張微創手術中臨床效果價較好的一種方式.

            結果

靜脈腔內雷射合併微創顯微小切口

                             術前                    術後

               腔內雷射合併微創顯微小切口

                術前                                              術後

靜脈腔內雷射合併微創顯微小切口                        

  術前                                 術後                                            

 靜脈腔內雷射合併微創顯微小切口

術前                        術後

消除中等大小的網狀及微細珠蜘蛛網狀血管的擴張
1. 微創靜脈切除術: 適用於中等程度, 網狀型的靜脈曲張。 由於傷口很小, 有如蚊蟲叮咬, 長期而言效果不錯. 在歐美各地廣為使用。

2. 新式泡沫硬化劑注射療法：比較適合用於中等大小以下的靜脈曲張. 該療法是將侵蝕性的化學藥劑注射至曲張的靜脈，無菌性破壞血管內膜，使靜脈曲張封閉癒合。
3. 皮膚外用雷射治療：適用於較小型的網狀靜脈曲張。 常用的有染料雷射與雅各雷射. 因為其特定的波長適用於特定大小的網狀靜脈。
4. 脈衝光（IPL）：由於發射出的光包含一定範圍的波長, 所以不能稱為雷射, 但是使用方式與外用雷射相當類似. 只對輕微型表淺的細小青筋有很好的療效，每次治療的時間約4~5分鐘，必須連續3~5次的療程，但效果並不顯著。

微創顯微小針口微小靜脈擴張切除術合併最新式泡沫硬化劑治療(1)

術前                                          術後

微創顯微小針口微小靜脈擴張切除術合併最新式泡沫硬化劑治療(2)

     術前                                術後

微創顯微小針口微小靜脈擴張切除術合併最新式泡沫硬化劑治療(3)

       術前                     術後

保養與防範

1.穿著彈性襪：選擇壓力指數18-22mmHg的彈性褲襪， 在每日下床之前， 將雙腿舉高，慢慢套入腿部， 彈性襪的壓力能改善且防止下肢的靜脈曲張情況惡化。
2. 足部按摩：搭配足部保養品，由腳踝、小腿至大腿，輕輕均勻地按摩，或是以打圓圈方式按摩周邊的肌肉，可達到放鬆腳掌、腳踝及腿部肌肉的效果。不過，別在已經形成靜脈曲張的區域，特意加壓或加強按摩，對改善靜脈曲張並無幫助。
3. 適當的運動：避免站立不動、長時間站立與靜坐，儘量多走動，啟動小腿的肌肉群，使靜脈血液回流，如果空間不允許，至少也要動動腳，以利循環。
4. 睡眠時可將腳部稍微墊高，讓腿部的血液往身體部位流通。
5. 治療會引起腹內壓升高的疾病：如便秘, 因為腹壓升高會使下肢靜脈回流受阻, 更加重了下肢靜脈曲張症的嚴重度。
6. 保持飲食正常，避免過度肥胖。 體重過重也會使下肢組織受到許多不必要的壓力, 減弱肌肉幫浦的力量, 靜脈血液因此會堆積在下肢, 靜脈曲張因而加重。

  隨著科技與醫療的進步, 目前可以使用更小的微創小切口與更安全並一次採用多種方式的整合治療下肢靜脈曲張，因為單一治療方式無法達到全面性的治療。因此，現在一個療程裡，可能會搭配多種方式，來改善單一療程無法解決的問題以達到解除症狀與改善外觀的雙重效果。並且手術時間短， 立刻恢復正常生活。 我們期望這份說明能提供您對這種常見的下肢靜脈曲張症有更多的瞭解。因此，施做任何手術前，一定要與醫師詳盡的溝通，讓醫師了解需求做正確且適合患者的治療， 如果對於疾病與治療有更進一步的問題也歡迎到門診來, 我們很樂意提供更多訊息與討論, 期盼您能得到最好的醫療服務。

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